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ＦＡＸ：０８２−２４７−４８０３ |
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| ◆ご注文内容 |
| 商品名 | 単価(税込) | 個数 |
| あん蜜(6個入) | \3,200 | （ ）個 |
| もなか(6個入) | \700 | （ ）個 |
| もなか(12個入) | \1,400 | （ ）個 |
| ◆ご依頼主様 |
| お名前 | ふりがな | ||
| ご住所 | 〒 − | ||
| 電話番号 | − − | ＦＡＸ番号 | − − |
| ◆お届け先 ※ご依頼主様と違う場合のみご記入ください。 |
| お名前 | ふりがな | ||
| ご住所 | 〒 − | ||
| 電話番号 | − − | ||
| ◆お支払方法 ご希望のお支払い方法を○で囲んでください。 |
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| ※振込時にかかる手数料はお客様のご負担とさせていただきます。おそれ入りますがご了承下さいませ。 |
| ◆送料 |
| ・ご注文にあん蜜が含まれる場合、送料一律７００円（クール便）とさせていただきます。 |
| ・もなかのみのご注文の場合、送料一律５００円とさせていただきます。 |
| ◆お届け日 お届け日の指定があれば、ご記入ください。 |
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| ◆お届け時間帯 お届け時間帯の指定があれば、該当を○で囲んでください。 |
| 午前中 ／ 12時〜14時 ／ 14時〜16時 ／ 16時〜18時 18時〜20時 ／ 20時〜21時 |
| 連絡事項、ご意見、ご要望等があればご記入ください。 |
折り返し、ご請求額・発送日などをご連絡させていただきます。